Актуальная информация на тему: "повреждения межфаланговых суставов" с комментариями ревматолога Евгении Кузнецовой.

Вывихи трехфаланговых пальцев и повреждение связок: первая помощь, лечение, симптомы

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.sweli.ru%2Fmedia%2Fk2%2Fitems%2Fcache%2F6553126789793f3fe209bad511634e89_S

Вывихи трехфаланговых пальцев и повреждение связок.

Это высокоэнергетическая травма при ударе иди падении. Часто встречаются как передомовывихи, затрагивающие кости запястья, образующие поврежденный сустав иди смежные кости запястья. Вывих более двух запястно-пястных суставов одновременно – редкость и является следствием импакции (давления) большой силы.

Описаны различные механизмы:

  • Прямой удар в направлении с ладони к тылу (например, руль мотоцикла)
  • Осевая нагрузка (удар сжатым кулаком)
  • Вращающий момент с центром на тыле запястья (например, часы)

Выраженная отечность кисти и невозможность сжать кисть в кулак из-за болевых ощущений.

Диагноз можно поставить клинически, но легко ошибиться. При пальпации определяется болезненность и выступ из-за тыльного смещения пястных костей. При нестабильности основания пястных костей легко могут вправляться и вывихиваться, феномен известен как «симптом клавиши».

Видео (кликните для воспроизведения).

Необходима строго боковая проекция при рентгенографии, так как в переднезадней и косой проекциях особенно трудно определить повреждение. Возможны проблемы интерпретации рентгенограмм полученных в строго боковых проекций – из-за наложения изображения оснований пястных костей. В этих случаях ключевым моментом является определение угла наклона смещенных пястных костей по сравнению с нормой. Рентгенография позволяет выявить сопутствующие переломы.

В случае сомнения показана КТ.

В остром периоде методом выбора является закрытая репозиция и фиксация спицами Киршнера с иммобилизацией в гипсовой повязке. Спицы удаляют примерно через пять недель.

При нераспознанных или невправленных вывихах требуется открытая репозиция и реконструкция суставной поверхности.

Для фиксации используются спицы Киршнера или низкопрофильные пластинки и винты.

Повреждение сустава может привести к развитию остеоартроза. В этом случае выполняют резекцию сустава и артродез.

При мощном толчке в раннем периоде может развиться острый компартмент-синдром (синдром повышения внутрифасциального давления), а позднее – тугоподвижность или контрактура коротких мышц кисти.

Полные вывихи встречаются редко из-за массивного мягко-тканого окружения, повреждения связок выявляются часто.

Ладонная пластинка стабилизирует сустав в полном разгибании. При сгибании сустава направленные вбок усилия ограничиваются коллатеральными связками, уже натянутыми при этом положении. Обычно толчок (удар) направлен в сторону локтя и приходится на четвертый и пятый пальцы, вызывая тем самым повреждение лучевых коллатеральных связок. В отношении второго и третьего пальцев ситуация противоположная, однако на втором пальце возможно повреждение лучевой коллатеральной связки. Вывих в суставе возможен в направлении ладони, к тыльной стороне или с латеральным смещением.

  • Повреждение коллатеральных связок/отрывные переломы: при таких повреждениях бывает отек и болезненность в проекции пястно-фаланговых суставов с различной степенью нестабильности. Проверять целостность связок следует в положении полного сгибания.
  • Простой тыльный вывих: палец разгибается приблизительно на 7°.
  • Сложный тыльный вывих: оторванная ладонная пластинка и иногда сесамовидная кость второго пальца находятся в полости сустава, блокируя вправление. Кроме того, головка пястной кости может ущемляться между сухожилием сгибателя и сухожилием червеобразной мышцы. Палец разгибается только на 30° и имеется характерное западение на ладони.
  • Ладонный вывих: встречается редко. Углубление по тылу, палец разогнут.

Для визуализации костного фрагмента при отрывных переломах следует получить рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, а также в проекции Brewerton. Визуализация сесамовидной кости в суставе в боковой проекции свидетельствует об интерпозиции ладонной пластинки.

Простые тыльные вывихи обычно легко вправляются путем тракции, гиперэкстензии и затем сгибания в суставе. Палец фиксируют к соседним, и проводят раннюю мобилизацию.

Сложные тыльные вывихи: при невправимых вывихах необходимо попытаться ввести в сустав 1-2% раствор лидокаина, это может выдавить из сустава интерпонированные мягкие ткани. Хирургическое вправление осуществляют преимущественно тыльным доступом. При ладонном доступе существует риск повреждения пальцевых нервов. Эти вывихи обычно нестабильны. Иммобилизация в полусогнутом положении проводится только при наличии нестабильности, в остальных случаях показаны ранние движения.

Ладонные вывихи можно вправить в закрытом виде, однако они склонны к нестабильности. При нестабильности показано хирургическое восстановление разорванных коллатеральных связок для восстановления стабильности.

Видео (кликните для воспроизведения).

Переломы: необходимо фиксировать большие смещенные фрагменты. К фрагменту удобнее подойти через ладонный доступ. Отломки фиксируют с помощью винта или разгружающего связки шва, если это допустимо по размерам. В остальных случаях фрагмент удаляют и связку подшивают, используя якорную фиксацию или чрескостный шов.

Разрывы связок: при частичном разрыве (незначительное ослабление связки при сгибании, достаточное натяжение ее в крайних положениях) шинируют палец в положении среднего сгибания на три недели, затем начинают движения вместе с соседними пальцами, фиксированными к поврежденному. При нестабильных полных разрывах проводится первичное восстановление или реинсерция с использованием нерассасывающейся нити. Предпочтителен тыльный доступ к связкам.

Дети: у детей могут быть переломы через ростковую зону тип III по Salter-Harris. Их следует репонировать и фиксировать гладкими спицами Киршнера, не проводя через ростковую зону.

Повреждения очень распространены, в сочетании с переломами и без них. Игры в мяч особенно опасны в отношении возможности этих повреждений.

В большинстве случаев (90%) вывихи тыльные, в 5% случаев – ладонные и в остальных 5% – исключительно латеральные. Направление силы совпадет с осевым компонентом вектора силы, направленным либо к тылу, в ладонную сторону или вбок. Могут быть повреждены следующие структуры:

[2]

  • Хотя бы одна из коллатеральных связок
  • Ладонная пластинка
  • Центральный пучок сухожилия разгибателя

Отечность, деформация пальца и невозможность движений в проксимальном межфаланговом суставе из-за болезненности.

Клиническая диагностика и рентгенография для выявления дополнительных компонентов повреждения, т. е. перелома или отрыва костного фрагмента.

Тыльные вывихи (часто с отрывом небольшого костного фрагмента с ладонной пластинкой) вправляются под местной анестезией, затем рекомендуют чередовать покой и активные движения в полном объеме. Коллатеральные связки интактны. Наиболее вероятный исход – фиксированная сгибательная деформация, более вероятная, чем нестабильность в разгибании, поэтому ранние движения особенно важны. При нестабильности в разгибании (переразгибание), рекомендована дорсальная блокирующая шина на 2-3 недели.

Читайте так же:  Блокада в сустав плеча

Ладонные вывихи легко вправляются. Рвется центральный пучок разгибателя, поэтому необходима иммобилизация в разгибании в течение четырех недель (шина или спица Киршнера), дистальный межфаланговый сустав и пястно-фаланговый сустав оставляют свободными.

Ротационные ладонные вывихи: один мыщелок защемляется между центральным и боковым пучками разгибательного аппарата – трудно вправить из-за интерпозиции мягких тканей. Необходимо попытаться согнуть пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы для удлинения бокового пучка. Если после вправления сустав стабилен, осуществляют фиксацию проксимального межфалангового сустава в разгибании в течение четырех недель. При невозможности закрытого вправления проводят открытое вправление тыльным доступом и восстанавливают центральный пучок разгибателя. Иммобилизация в шине или спицей Киршнера в положении разгибания на четыре недели.

Восстановление связок: восстанавливать ладонную пластику не требуется. При незначительной нестабильности коллатеральной связки заживление происходит самостоятельно в шине, препятствующей нагрузке на связку, движения начинают через три недели. Однако, при полной нестабильности необходимо первичное восстановление связки. При поздней диагностике показано либо восстановление, либо реконструкция связки с использованием сухожильного трансплантата.

Позднее выявление тыльных вывихов имеет плохой прогноз. Ладонным доступом выполняют реинсерцию ладонной пластинки к основанию проксимальной фаланги с использованием якорной фиксации, при отрывном переломе костный фрагмент удаляют и выполняют артропластику ладонной пластинкой.

Повреждение возникает вследствие резкого сгибания (например, удар мячом по пальцу). Может возникнуть при незначительном усилии (например, при подтыкании простыни под матрац на кровати). Ногтевая фаланга повисает и не может активно выпрямиться. Различают три типа молоткообразной деформации пальца:

  • Отрыв сухожилия
  • Сухожилие отрывается с небольшим костным фрагментом
  • Большой тыльный костный фрагмент, иногда с подвывихом в суставе

Деформация дистального отдела пальца. Невозможность/возможность разгибания межфалангового сустава может быть болезненной/безболезненной. В застарелых случаях возможна деформация в виде «шеи лебедя».

На рентгенограмме согнутая ногтевая фаланга. Возможен отрыв (не) большого костного фрагмента при наличии/отсутствии несоответствия суставных поверхностей.

Разрыв сухожилия: шинирование дистального межфалангового сустава в разгибании на 8 недель постоянно и еще на 4 недели на ночь. В 80-90% случаев хорошие результаты. Такой способ лечения эффективен даже при позднем обращении до 3-4 недель.

Костные фрагменты: необходимо шинирование на 6 недель. Хирургическая фиксация не всегда удачна: плохое заживление ран, тугоподвижность, потеря фиксации. Поэтому лучше избегать открытой фиксации, за исключением случаев больших фрагментов с подвывихом в суставе.

Позднее обращение: при симптомах недостаточности разгибания, может быть выполнена реконструкция сухожилия с последующей длительной иммобилизацией либо артродез. При наличии вторичной деформации в виде «шеи лебедя» с пассивно корректируемой деформацией эффективным способом восстановления баланса пальца может быть тенотомия центрального пучка разгибателя.

Отрыв сухожилия глубокого сгибателя от дистальной фаланги. Повреждение возникает при форсированном пассивном разгибании дистального межфалангового сустава в момент натяжения (сокращения) глубокого сгибателя (например, палец игрока зацепляется за спортивную форму (Jersey) другого игрока). Обычно страдает четвертый палец недоминантной кисти.

Классификация отрывных повреждений сухожилия глубокого сгибателя по Leddy и Packer

  • I: Сухожилие на ладони
  • II: Сухожилие на уровне проксимального межфалангового сустава (удерживается брыжейкой)
  • III: Сухожилие на уровне кольцевидной связки А4 (удерживается костным фрагментом)
  • IIIa: Перелом дистальной фаланги и отрыв

Дистальный межфаланговый сустав находится в положении гиперэкстензии. Активное сгибание отсутствует. На ладони может наблюдаться болезненная припухлость. При рентгенографии в боковой проекции виден костный фрагмент. В сомнительных случаях показаны УЗИ и МРТ.

Лучшие результаты при восстановлении в течение первых нескольких дней. Выполняется реинсерция сухожилия к дистальной фаланге (якорная фиксация или трансоссальный шов). Костный фрагмент фиксируется минивинтами и пластиной.

Позднее обращение: большой костный фрагмент фиксируют с хорошими результатами даже по прошествии нескольких недель. При ретракции мышцы примерно через 10 дней быстрое восстановление невозможно, развивается сгибательная контрактура. Возможна двухэтапная тендопластика, но это сложно и сопряжено с риском утраты некоторой амплитуды сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Альтернатива – артродез сустава.

При диагнозе повреждений и посттравматических состояний суставов пальцев кисти следует помнить и о других, довольно частых их заболеваниях. Креме ревматического полиартрита на кисти наблюдается острое воспалительное заболевание суставов вследствие скарлатины, сепсиса (серозное воспаление), гриппа (синовит, гриппозный артрит), гонорреи (моноартрит), болезни Банга (серезные артриты) и аллергических состояний (гидрартроз).

Боли в суставах кисти могут появляться как продромальные явления эпидемического гепатита. Хроническое набухание суставов может иметь в своей основе сифилис, туберкулез, болезнь Стиля, подагру, деформирующую артропатию и эндокринные артропатии (разъедающий периартрит). При лечении этих заболеваний суставов следует принимать во внимание основное заболевание.

Повреждения суставов разделяются на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся: растяжения, разрывы связок, вывихи и внутрисуставные переломы. Последние два вида повреждений подробно будут изложены в статьях о переломах на нашем сайте.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2FAnatom%2FImg%2F64

Растяжения по степени их тяжести чрезвычайно разнообразны, начиная от простых растяжений и кончая частичными надрывами связок, сопровождающимися сильными болями, кровоизлияниями, веретенообразной припухлостью сустава. Наш опыт говорит о том, что растяжения суставов, которые не выявляются рентгенологически, весьма трудно диагностируются, чем объясняется недостаточное их лечение без применения иммобилизации.

Однако движения поврежденным пальцем приводят при этом к возникновению отека и к усилению болей. Любое растяжение сустава, сопровождаемое припухлостью и болями, следует иммобилизовывать в течение 8 дней. Движения пальцем разрешаются только после исчезновения припухлости и болей. Дополнительное лечение: теплые ванны и постепенный переход от покоя к движению.

Разрывы суставных связок. Повреждения суставных связок включаются, как правило, в обширную группу вывихов. Это имеет различные объяснения. Во-первых, связки не изучены настолько подробно, как другие анатомические образования кисти. Во-вторых, при отсутствии специфических методов лечения для различных повреждений кисти не требовалось точного диагноза. В-третьих, определенный диагноз может быть установлен только на основании осмотра и ощупывания, а для такого углубленного исследования требуется много времени.

Читайте так же:  Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденного отзывы

Рентгенограмма может служить только для подтверждения диагноза повреждения связок. На основании только рентгенограммы диагноз не может быть ни установлен, ни отвергнут.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2FAnatom%2FImg%2F63

Изолированные повреждения связок редки. Если при повреждении суставов встает вопрос и о повреждении связок, то это обычно связано с тем, что они являются препятствием для репозиции. В случае нарушения функции пястнофалангового сустава большого пальца Бейли, Лоу и Буннелл не придают значения тому, что изолированное повреждение связки сустава может привести к потере его функции.

Анатомическое строение коллатеральных связок пястнофаланговых и межфаланговых суставов показано на рис. 140. То, что на ладонной поверхности этих суставов располагается широкая, крепкая связка, не является общеизвестным. Фик охарактеризовал эту связку как четырехугольную пластинку, которая в пястнофаланговых суставах имеет ширину 1 см и длину 1, 5 см. По его мнению, она образована поперечными волокнами, тесно связанными дистальными концами с основанием фаланги.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fsumki_i_sviazki_sustavov_kisti

Сумочно-связочный аппарат суставов кисти (по Ланцу—Вахсмуту):
1. Средний участок ладонного апоневроза над проксимальным межфаланговым суставом,
2. прикрепление дорзального разгибательного аппарата на уровне дистального межфалангового сустава,
3. vincula tendinea,
4—5. сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей,
6. дорзальныи апоневроз (общий разгибатель),
7. коллатеральная связка,
8. добавочная связка,
9. ладонный фиброзный хрящ.
Обозначенные синим цветом участки соответствуют полости суставов, заполненной красящим веществом

У проксимального конца фаланги связка имеет слабое прикрепление. К волярной пластинке присоединяются и другие волокна, укрепляющие связку.

Этим связкам Фик дал название ligamenta capituli arciformia volaria. По Йенской анатомической номенклатуре они имеют название ligamenta collateral accessoria.

Буннелл доказал, что насильственное переразгибание пальцев может привести к разрыву описанной связки или передней части капсулы в проксимальном межфаланговом суставе. Разрыв может локализоваться как в проксимальном, так и в дистальном конце связки. Иногда разрываются только небольшие отделы связки. Часто эти повреждения хорошо поддаются лечению иммобилизацией и быстро восстанавливаются. В других случаях после заживления остается сгибательная контрактура пальца, обусловленная рубцеванием связок. Если имеется большое количество рубцов ткани, следует ее удалять.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fstroenie_ladonnix_sviazok

Строение ладонных связок по схематическому рисунку Моберга и Штейнера:
Сухожильное влагалище сгибателей при разгибании и при сгибании над проксимальным межфаланговым суставом (а—б);
в—д — пястнофаланговый сустав при разгибании, при незначительном сгибании и при полном сгибании (влагалище сухожилия не показано)

Тыльное и боковое разгибание пальцев приводит главным образом к следующим видам повреждений:
а) разрыв ульнарной коллатеральной связки основного сустава большого пальца;
б) разрыв боковых связок средних суставов пальцев;
в) разрыв ладонной связки среднего сустава безымянного пальца;
г) разрыв ладонной связки основного сустава большого пальца;
д) разрыв ладонных связок средних суставов трехчленных пальцев.

По мнению Моберга, в суставах кисти истинная дислокация возникает очень редко, во всяком случае она невозможна без полного разрыва хотя бы одной связки.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Frazriv_sviazki_palca_kisti

Общие симптомы этих повреждений следующие: ограниченная припухлость и болезненность в области сустава. Нередко отмечается пассивная подвижность в суставе не в обычном направлении. Пальцы часто принимают веретенообразную форму, что сохраняется в течение нескольких месяцев. На рентгеновском снимке иногда обнаруживаются неболыпие дефекты костной ткани.

Лечение повреждений связок: иммобилизация пальца в течение четырех недель. Иммобилизация пальца проводится в функционально выгодном положении. Проволочные и металлические шины в этих случаях неприменимы. Иммобилизация производится при помощи гипсово-алюминиевой или гипсово-проволочной шины. Причем необходимо обеспечить полную свободу движения неповрежденных пальцев.

Наиболее частой ошибкой при иммобилизации является неправильное положение сильного сгибания в среднем суставе, недостаточного сгибания в основном суставе; это положение приводит к ригидности суставов. Неподвижность концевой фаланги при 10—30° сгибания не является большим недостатком, если основные суставы подвижны.

В случае застарелых повреждений можно попытаться сшить связку удаляемым проволочным швом по Буннеллу или произвести артродез. Осложненное заживление раны приводит к неблагоприятным последствиям, а именно, к развитию артроза, особенно в основном суставе большого пальца.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2Ftravmi%2FImg%2Fvarianti_immobilizacii_kisti

А – фиксация кисти и пальцев на деревянной шине в вытянутом положении является серьезной ошибкой
Б – допустимое положение кисти при иммобилизации в тех случаях, когда после операции требуется удержать ее в вытянутом положении
В – иммобилизация кисти в положении ладонного сгибания при наличии вынужденных обстоятельств
Г – неправильный способ фиксации кисти в сгибательном положении

Вывихи пальцев в проксимальных и дисталъных межфаланговых суставах

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы II—III—IV—V пальцев — типичные блоковидные. Движения в них совершаются только по поперечной оси: сгибание и разгибание; суставная капсула довольно свободна, на тыльной и ладонной поверхностях имеются завороты, охватывающие проксимальную сочленяющуюся кость. С ладонной стороны суставная капсула подкрепляется ладонной пластинкой, с боков — коллатеральными связками.

В межфаланговых суставах вывихи бывают к тылу, к ладони и в сторону, чаще встречаются вывихи к тылу. Причины и механизм вывиха сходны с изложенными при вывихах в пястно-фаланговых сочленениях. Распознаются они также на основании анамнеза, характерной деформации (рис. 100, 101), ограничения функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии.

Вскоре после травмы вправление вывиха в межфаланговом суставе достигается потягиванием за палец и надавливанием с тыльной стороны на смещенную фалангу. Труднее вправление вывиха в дистальном межфаланговом сочленении, что обусловлено неудобством манипуляции таким коротким рычагом, как дистальная фаланга.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fbone-surgery.ru%2Fimages%2Fuploads%2Fkist100


Рис. 100. Закрытый вывих к тылу в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца правой кисти.

а — вид пальца до вправления (укорочение средней фаланги); б — схема с рентгенограммы: смещение средней фаланги к тылу.

Вывихи в межфаланговых сочленениях часто сопровождаются отрывным переломом на месте прикрепления коллатеральной связки. Эти повреждения рассматриваются в разделе переломов. Вправление вывихов межфаланговых суставов в более поздние сроки значительно труднее. Быстро развивающаяся контрактура с пролиферативными изменениями в околосуставных тканях и организацией кровоизлияния в суставе иногда препятствует и оперативному вправлению. Представляют трудности вправления и вывихи средней фаланги в ладонную сторону и вывихи в проксимальном межфаланговом суставе, сопровождающиеся повреждением коллатеральной связки, разрывом ладонной пластинки и центрального пучка разгибательного аппарата пальца. В таких случаях показано открытое вправление вывиха, восстановление целости связок и разгибательного аппарата пальца.

Читайте так же:  Повреждение связок коленного сустава мкб 10 код

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fbone-surgery.ru%2Fimages%2Fuploads%2Fkist101


Рис. 101. Закрытый вывих в локтевую сторону в проксимальном межфаланговом суставе III пальца левой кисти.

а — вид пальца до вправления; б — схема с “рентгенограммы: смещение средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе в локтевую сторону.

Анализируя наш материал о закрытых вывихах в проксимальном и дистальном суставах пальцев, отмечаем: правильно распознаны вывихи в 91%, неправильно — в 9%, вправление производилось без обезболивания — в 37,4%, с обезболиванием новокаином — в 51,8%, в 10,8% историях болезней сведения неточны.

Опыт показывает, что восстановление функции кисти достигается труднее в сложных суставах (более двух сочленяющихся поверхностей) и суставах, имеющих сесамовидные кости. Очень большое влияние на исход оказывает время, прошедшее между травмой и вправлением вывиха.

Среднее число дней нетрудоспособности при закрытых вывихах суставов кисти — 10—12 дней (см. табл. 12).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Повреждения сумочно-связочного аппарата кистевого сустава и суставов пальцев кисти заключаются в нарушении их целости, кровоизлиянии в околосуставные ткани и полость сустава.

Изолированные повреждения связок кистевого сустава из-за трудности диагностики выявляются редко. Чаще встречаются разрывы лучевой и локтевой коллатеральных связок. Резкое чрезмерное отклонение в локтевую сторону приводит к разрыву коллатеральной лучевой связки, а в лучевую сторону — к разрыву коллатеральной локтевой связки.

Диагностика подобных повреждений основывается на клинических данных — боль и припухлость у соответствующего края сустава. Рентгенологические данные косвенно подтверждают диагноз. Снимки делают при максимально возможном лучевом или локтевом отклонении кисти, а величину суставной щели сравнивают с таковой здорового сустава.

Разрывы межзапястных связок даже с использованием метода артрографии подтвердить трудно. Лечение разрывов связок кистевого сустава консервативное

Вывихи и переломовывихи кисти и костей кистевого сустава всегда соповождаются разрывом связочного аппарата сустава. Лечение этих повреждений см. в “Вывихи кисти”, “Вывихи запястья”, “Вывихи пястных костей”, “Вывихи пальцев”.

Разрывы коллатеральных связок межфаланговых суставов

Такие повреждения возникают при резких и чрезмерных отклонениях соответствующего пальца или фаланги. При отклонении в локтевую сторону разрывается коллатеральная связка с лучевой стороны, а при отклонении в лучевую сторону — с локтевой стороны. В ряде случаев происходит не разрыв самой связки, а ее отрыв с костным фрагментом, к которому она прикрепляется. В результате разрыва коллатеральных связок нарушается боковая устойчивость сустава.

Диагностика таких повреждений основывается на наличии боли, припухлости и, возможно, кровоподтека в области соответствующего сустава. При попытке отклонения проксимальной

Если сустав устойчив, и нет отрывного перелома, травма лечится консервативным путем – накладывается лонгетная гипсовая повязка или произвдится тейпирование выше и ниже сустава (см. Схема тейпирования пальца кисти в статье Тейпирование). Если травмирован безымянный палец, его тейпируют вместе с мизинцем, потому что в противном случае он будет подвержен повышенному риску травмы из-за его выставленного положения. В наиболее легких случаях пациенты могут продолжать спортивные тренировки с тейпированными пальцами.

Если после снятия гипсовой повязки и проведения восстановительного лечения выявляется неустойчивость сустава, показано оперативное лечение. Операцию производят также в свежих случаях при выраженной неустойчивости сустава. Хирургическая операция заключается в аутопластике коллатеральной связки (рис. 2). С этой целью в костях формируют каналы диаметром 2—3 мм в направлении от тыла к ладони. Сухожильный трансплантат, который берут из длинной ладонной мышцы, проводят в виде восьмерки и затягивают с таким расчетом, чтобы устранить боковую нестабильность, но сохранить сгибание и разгибание. Концы сухожильного трансплантата сшивают вместе. Иммобилизация после операции продолжается до 3 нед. Если при разрывах коллатеральных связок повреждение своевременно не диагностировано и не производится лечение, развиваются периартриты

Представителями блоковидных соединений, расположенных между головкой и основанием соседних фаланг, являются межфаланговые суставы. Сочленения находятся на стопах и кистях, имеют особенности в строении и позволяют выполнять функцию сгибания-разгибания пальцев. На мелкие суставы приходится большая нагрузка, поэтому они подвержены воспалительным и дегенеративно-дистрофическим заболеваниям.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=https%3A%2F%2Fosteokeen.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F01%2Fporazhenie-mezhfalangovyh-sustavov-kisti-1-700x300

Сустав по форме блоковидный, разделенный щелью, имеет хрящ, суставную сумку и оболочку. Ткани подвижных соединений омываются синовиальной жидкостью. Межфаланговые суставы кисти характеризуются строением, представленным в таблице:

Ступня человека имеет сводчатый вид и необходима для опоры при ходьбе или стоянии. Основной упор при передвижении приходится на пальцы. Анатомия межфаланговых суставов нижних конечностей приведена в таблице:

С помощью подвижных соединений фаланг верхних и нижних конечностей можно выполнять следующие действия:

  • Кисти рук:
    • захват;
    • удерживание;
    • сгибание/разгибание;
    • передвижение предмета;
    • движения мелкой моторики.
  • Ступни ног:
    • сгибание/разгибание;
    • упор при передвижении;
    • удерживание человека в вертикальной позе.

Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы рук могут совершать амплитуду движения сгибания-разгибания в 100—115 градусов в саггитальной оси, а также приведение-отведение в вертикальной оси (35—40 градусов). Вращательные движения может выполнять только большой пальчик кисти. Дистальные фаланги могут сгибаться до 90 градусов, а проксимальная — до 45. Сгибание-разгибание фаланговых сочленений ступни осуществляется на 85 градусов.

Болезнь приводит к полному разрушению блоковидных сочленений, поэтому при ощущении дискомфорта в фалангах конечностей рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Заболевание характеризуется истончением и разрушением хряща. Вследствие этого происходит сужение щелей, суставные поверхности становятся неровные и шероховатые. Артроз проксимальных и дистальных межфаланговых суставов рук и ног появляется вследствие травм, ожирения, инфекций, гормонального сбоя. Болезнь имеет следующие признаки:

  • сильная боль;
  • скрип или хруст;
  • ограничение подвижности;
  • выраженная деформация.

При этом недуге воспаляются ткани межфаланговых сочленений. Под воздействием неблагоприятных факторов увеличивается приток синовиальной жидкости, которая напоминает экссудат, суставная сумка воспаляется и становится больше по размеру. Артрит провоцируют псориаз, аутоиммунные сбои, переохлаждение, эндокринные заболевания, травмы, ожирение, нарушение метаболизма. Проявляется недуг так:

  • интенсивная боль;
  • сустав опух и покраснел;
  • трудности передвижения при артрите межфаланговых сочленений стоп;
  • частичная или полная утрата функции захвата и удержания при суставном воспалении рук;
  • повышение температуры — местное и общее;
  • ухудшение состояния.
Читайте так же:  Тазобедренный сустав у детей симптомы

Болезнь характеризуется инфицированием костного мозга и надкостницы суставов кистей и стоп бактериями стафилококка, стрептококка, кишечной или синегнойной палочкой. Состояние опасно общим сепсисом организма и летальным исходом. Проявляется остеомиелит таким образом:

  • боль и ломота на пораженном месте;
  • повышение температуры;
  • образование абсцессов и гноя;
  • припухлость;
  • наблюдаются симптомы общей интоксикации;
  • судороги;
  • обморок;
  • гипергидроз;
  • одышка.

Межфаланговые подвижные соединения подвержены различным травмам — ушибам, вывихам, переломам. Суставные повреждения случаются вследствие падения, защемления в створках двери, сильного удара тяжелым предметом. Вывихи и ушибы никогда не сочетаются с нарушением целостности кости, что характерно для перелома. Общие симптомы травм следующие:

  • сильная боль;
  • отечность;
  • гематома;
  • ограничение подвижности.

Ушиб по симптоматике нередко напоминает перелом без смещения, поэтому рекомендуется пройти рентгенологическое обследование.

При этом заболевании кости становятся хрупкими и ломкими из-за недостатка кальция. Причиной остеопороза межфаланговых сочленений может стать гормональный сбой, большие физические нагрузки, алкоголизм, системные нарушения. Основным признаком недуга являются частые переломы при небольшом воздействии на руки или ноги.

Вывихи фаланг пальцев: причины, последствия, методы лечения

Вывихи фаланг пальцев кисти составляют от 0,5 до 2% от числа всех повреждений кисти. Наиболее часто вывихи происходят в проксимальном межфаланговом суставе – около 60%. Примерно с одинаковой частотой встречаются вывихи в пястно-фаланговом и дистальном межфаланговом суставах. Вывихи в суставах пальцев кисти чаще наблюдаются на правой руке у людей трудоспособного возраста в связи с бытовой травмой.

Вывихи в проксимальных межфаланговых суставах. Для проксимального межфалангового сустава характерны два типа повреждений:

1) вывих задний, передний, боковой;

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F1_174

Задние вывихи возникают при переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе. Для этого повреждения характерен разрыв ладонной пластинки или коллатеральных связок.

Боковые вывихи являются следствием воздействия на палец отводящих или приводящих сил при разогнутом пальце. Лучевая коллатеральная связка повреждается гораздо чаще локтевой. Как правило, при этом повреждении возникает спонтанное вправление. Вправление свежих боковых и задних вывихов, чаще не представляет большого труда и производится закрытым способом.

Передний вывих возникает в результате воздействия комбинированных сил – приводящих или отводящих – и силы, направленной кпереди и смещающей основание средней фаланги вперед. При этом происходит отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Ладонные вывихи возникают гораздо реже остальных, так как в составе передней стенки капсулы существует плотная фиброзная пластинка, препятствующая возникновению данного повреждения.

Клинически при данном виде повреждений в остром периоде отек и боль могут маскировать существующую деформацию или вывих. У пациентов с боковыми вывихами при обследовании отмечается боль при проведении пробы на раскачивание и болезненность при пальпации на латеральной стороне сустава. Боковую нестабильность, указывающую на полный разрыв.

Рентгенографически при разрыве коллатеральной связки или при выраженной припухлости выявляется небольшой фрагмент кости у основания средней фаланги.

При переломовывихах имеет место дорсальный подвывих средней фаланги с переломом ладонной губы средней фаланги, который может захватывать до 1/3 суставной поверхности.

Вывихи в дистальных межфаланговых суставах.

Дистальные межфаланговые суставы стабильны во всех положениях, поскольку поддерживающий аппарат состоит из плотных добавочных коллатеральных связок, соединенных с фиброзной пластинкой с наружной ладонной стороны. Здесь также возможны вывихи, как в тыльную, так и в ладонную сторону. Вправление свежих вывихов не представляет значительной трудности. Единственное неудобство – это короткий рычаг для вправления, представленный ногтевой фалангой. Вправление застарелых вывихов в межфаланговых суставах значительно труднее, так как быстро развивается контрактура с рубцовыми изменениями в окружающих тканях и организацией кровоизлияния в суставе. Поэтому приходится прибегать к различным способам оперативного лечения.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F2_156

Вывихи в пястно-фаланговых суставах.

Пястно-фаланговые суставы представляют собой мыщелковые суставы, которым кроме сгибания и разгибания присуще боковое движение не менее чем на 30° при разогнутом суставе. Из-за формы этот сустав более стабилен при сгибании, когда коллатеральные связки натянуты, чем при разгибании, которое позволяет боковые движения в суставе. Чаще страдает I палец.

При застарелых вывихах фаланг пальцев кисти основным методом лечения является наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. Часто этот метод сочетается с открытым вправлением. В других случаях при невозможности вправления и разрушении суставных поверхностей выполняют артродезирование сустава в функционально выгодном положении. Также применяется артропластика с использованием биологических и синтетических прокладок.

Основными методами восстановления функции суставов пальцев кисти являются открытая и закрытая репозиции отломков в кратчайшие сроки после травмы, артропластика с использованием различных ауто-, гомо- и аллопластических материалов, лечение с помощью аппаратов внешней фиксации различной конструкции. В последнее время с развитием микрохирургической техники многие авторы при тотальном и субтотальном разрушении суставных поверхностей предлагают использование васкуляризованных трансплантатов, таких как пересадка кровоснабжаемого сустава. Однако эти операции продолжительны, что неблагоприятно для пациента, имеют высокий процент сосудистых осложнений, затруднительно последующее реабилитационное лечение в связи с продолжительной иммобилизацией.

При неоперативном лечении переломов и переломовывихов наиболее распространенным методом является применение гипсовых повязок, закруток и шинно-гильзовых аппаратов. В клинической практике применяют иммобилизацию лонгетами и циркулярными гипсовыми повязками. В последнее время все чаще применяют различные виды пластмассовых повязок.

Сроки иммобилизации гипсовыми повязками при переломах и вывихах фаланг пальцев и пястных костей кисти – 4-5 недель.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F3_164

При проведении открытой репозиции или вправления фрагментов фаланг и пястных костей кисти для остеосинтеза широко используются различные накостные и внутрикостные фиксаторы различных размеров – стержни, штифты, спицы, винты, изготовленные из различных материалов.

Особенно большие трудности возникают при лечении сложных внутрисуставных переломов – одновременно головки и основания костей в одном и том же суставе, при множественных оскольчатых переломах, сопровождающихся разрывами капсулы и связочного аппарата сустава и в результате вывихом или подвывихом. Часто данные повреждения сопровождаются интерпозицией отломков костей с блокадой сустава. Авторы предлагают также различные методы лечения: наложение аппаратов внешней фиксации, первичное артродезирование поврежденного сустава. Наиболее эффективно оперативное лечение, заключающееся в открытой репозиции и соединении отломков различными фиксаторами.

Читайте так же:  Ревматические боли в суставах

Существует мнение о том, что при тяжелых повреждениях суставов пальцев кисти следует не восстанавливать целость суставных поверхностей, а замыкать сустав путем первичного артродезирования, так как создание опороспособного пальца при фиксации травмированного сустава в функционально выгодном положении способствует более быстрой и полноценной реабилитации больного, профессия которого не связана с тонкими дифференцированными движениями кисти. Широко используют артродезирование при повреждениях дистальных межфаланговых суставов. Отдают приоритет этой операции и при застарелых повреждениях суставов со значительным повреждением суставных поверхностей.

В последнее десятилетие описаны множество технических решений, связанных с модернизацией существующих и созданием новых моделей компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов.

М.А. Бояршинов разработал способ фиксации отломков фаланги пальца конструкцией из спиц, которую монтируют так. Через проксимальный отломок фаланги ближе к основанию поперечно проводят спицу Киршнера, через этот же отломок, но ближе к линии перелома, проводят тонкую спицу, через дистальный отломок также проводят пару тонких спиц. Выступающие концы спицы Киршнера, проведенной через проксимальный отломок у основания фаланги, отступя от кожи на 3-5 мм, загибают в дистальном направлении под углом 90° и располагают вдоль пальца. На расстоянии 1 см от дистального конца поврежденной фаланги концы спицы вновь загибают встречно друг к другу под углом 90° и скручивают между собой. В результате образуется одноплоскостная жесткая рамка. За нее фиксируют тонкие спицы с эффектом компрессии или дистракции отрепонированных отломков фаланги. В зависимости от локализации и характера перелома методика введения спиц может быть различной. Для поперечных и близких к ним переломов мы используем фиксацию отломков у места стыка в виде замка с помощью Г-образно изогнутых спиц по Э.Г. Грязнухину.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F4_151

Для устранения контрактуры пальцев в обоих межфаланговых суставах можно использовать наружное устройство типа И.Г. Коршунова, снабженное дополнительной трапециевидной рамкой, выполненной из спицы Киршнера, и винтовой парой со стороны верхушки рамки. Наружный аппарат состоит из двух дуг диаметром 3-3,5 см, в области концов дуги имеются отверстия: диаметром 0,7-0,8 мм – для проведения спиц и диаметром 2,5 мм – для резьбовых стержней, соединяющих дуги между собой. Одну дугу фиксируют спицей к проксимальной фаланге, другую – к средней фаланге. Через дистальную фалангу проводят спицу на уровне основания ногтя, концы спицы изгибают по направлению к концу фаланги и скрепляют между собой. Образующуюся рамку крепят к винтовой паре наружной трапециевидной рамки. При этом между винтовой парой и рамкой, фиксирующей концевую фалангу, можно поместить пружинку для более щадящей и эффективной тяги.

С помощью винтовых пар производят дистракцию-разгибание фаланг с темпом 1 мм/сут в первые 4-5 дней, затем до 2 мм/сут до полного разгибания и создания диастаза в межфаланговых суставах до 5 мм. Выпрямление пальца достигается в течение 1-1/2 нед. Дистракцию межфаланговых суставов поддерживают в течение 2-4 нед. и дольше в зависимости от тяжести и продолжительности контрактур. Вначале освобождают дистальную фалангу и осуществляют разработку дистального межфалангового сустава. После восстановления активных движений дистальной фаланги освобождают проксимальный межфаланговый сустав. Проводят окончательные реабилитационные мероприятия.

[3]

При применении оперативного лечения и остеосинтеза по методике АО рекомендуется раннее начало движений в оперированной кисти. Но в будущем необходимо проводить повторное оперативное вмешательство для удаления металлоконструкций. В то же время при фиксации отломков спицами их удаление технических сложностей не представляет.

В отропедотравматологической практике широко используют лишь некоторые из аппаратов, обладающих оригинальностью и принципиально существенными отличиями: аппараты Илизарова, Гудушаури, шарнирные и репозиционные Волкова-Оганесяна, «стресс»- и «ригид»- аппараты Калнберза, «рамочный» аппарат Ткаченко. Многие конструкции применялись только авторами и не нашли широкого применения в хирургии кисти.

Основным достоинством аппарата Илизарова является многообразие вариантов компоновки, а также несложная технология изготовления элементов аппарата. К недостаткам данного аппарата относится многопредметность комплекта; трудоемкость и длительность процессов сборки, наложения и замены элементов на больном; возможность фиксированных смещений в аппарате; трудности устранения ротационных смещений; ограниченность возможностей точно управляемой и строго дозированной аппаратной репозиции.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F5_151

При использовании дистракционных аппаратов следует учитывать довольно большую продолжительность лечения, невозможность полного восстановления суставных поверхностей. Вследствие этого ограничен диапазон их применения при различных видах повреждений суставов пальцев кисти.

Для восстановления подвижности суставов с 40-х годов прошлого века стали широко применять металлические и пластмассовые конструкции, которыми замещали различные части суставов, суставные концы и целые суставы. Решение проблемы эндопротезирования суставов пальцев кисти шло по двум основным направлениям:

разработки шарнирных эндопротезов;

создания эндопротезов из эластичных материалов.

Изображение - Повреждения межфаланговых суставов proxy?url=http%3A%2F%2Fdoctoroff.ru%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2F6_145

Обязательным компонентом в комплексе реконструктивно-восстановительного лечения больных с травмами костей кисти является послеоперационная реабилитация, которая включает в себя ЛФК и комплекс физиотерапевтических мероприятий. При восстановительном лечении используется комплекс мероприятий, в последнее время активно применяется фототерапия. Эти процедуры способствуют улучшению трофики, уменьшают отек и боли.

[1]

Источники


  1. В. В. Лялина Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. – М. : Практика, 2010. – 170 c.

  2. Ревматоидный артрит. – Москва: Гостехиздат, 1983. – 240 c.

  3. Гершбург, М. И. Кинезотерапия от боли в спине. Курс лечебной гимнастики для профилактики и лечения остеохондроза позвоночника / М. И. Гершбург, Г. А. Кузнецова. – М. : Эксмо, 2012. – 192 c.
  4. Малышева, Инна Самое важное об отложении солей и подагре / Инна Малышева. – М. : Вектор, 2014. – 133 c.
Изображение - Повреждения межфаланговых суставов Bez-imeni
Автор статьи: Евгения Кузнецова

Доброго времени суток. Меня зовут Евгения. Я уже более 18 лет работаю в ревматологической клинике. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в удобном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте  необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 5 проголосовавших: 2

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here