Актуальная информация на тему: "осмотр суставов у детей" с комментариями ревматолога Евгении Кузнецовой.

Обследование костей и суставов у детей: общие сведения

Подробное выяснение анамнеза, тщательное физикальное, рентгенологическое, а иногда и лабораторное исследование – необходимые условия правильного диагноза. В табл. 73.1 приведены общепринятые ортопедические термины.

Анамнез. Нередко именно анамнез оказывается самым важным этапом обследования. Сведения обычно получают от родителей, но достаточно взрослый и общительный ребенок и сам может многое рассказать. Главной жалобой могут быть боль, деформация, тугоподвижность суставов, нарушения походки ( хромота , опущение стопы , неправильный разворот стоп ), отеки или общая мышечная слабость. Выясняют локализацию и направление иррадиации боли, продолжительность симптомов, предшествовали ли им травмы, инфекции или неврологические нарушения; условия, усиливающие или ослабляющие симптомы, а также обследовался ли и лечился ребенок ранее.

Видео (кликните для воспроизведения).

При хронических симптомах важно собрать сведения о перенесенных заболеваниях ребенка и о течении беременности у матери; ее заболеваниях и самочувствии, влагалищных кровотечениях, маловодии, приеме токсичных веществ (включая лекарственные средства) и травмах. Следует выяснить продолжительность беременности, длительность родового акта, характер акушерских осложнений, массу тела ребенка при рождении и его оценку по шкале Апгар . Большое значение имеет состояние ребенка в неонатальном периоде. При обследовании старших детей важно оценить их общее развитие (когда они начали сидеть и ходить), ловкость, общительность и речь.

Данные семейного анамнеза могут указывать на генетические нарушения (пороки развития, хондродисплазия и т. п.), которые могли бы сказаться на состоянии опорного аппарата ребенка. Следует поинтересоваться, не страдали ли родственники (как по отцовской, так и по материнской линии) каким-либо костно-мышечным нарушением.

Физикальное обследование требует особой тщательности. Помимо простого осмотра, подробно оценивают состояние опорного аппарата и нервной системы. Зачастую уже эти данные достаточны для установления диагноза. Исследование опорного аппарата состоит из четырех этапов: осмотр, пальпация, оценка степени подвижности суставов, а у детей, научившихся ходить, – походки.

Осмотр. Ребенка следует осматривать без одежды. Если он может стоять, то оценивают позу, осанку и симметричность конечностей. Тщательно осматривают кожу. Пятна цвета кофе с молоком могут указывать на нейрофиброматоз , а пятнисто-папулезная сыпь – на ювенильный ревматоидный артрит . Грудные и маленькие дети могут оставаться на руках родителей, где они чувствуют себя спокойнее и легче поддаются осмотру.

Пальпация. Пораженный сустав, участок конечности или туловища пальпируют, выясняя их болезненность, наличие затвердений и отеков. Проверяют также их температуру на ощупь, нет ли выпота в суставах, утолщения синовиальной оболочки и др.

Подвижность суставов. Степень подвижности пораженного сустава необходимо зарегистрировать. Для сравнения определяют степень подвижности соответствующего сустава здоровой конечности. Нельзя забывать, что по мере взросления ребенка подвижность суставов меняется.

Походка. Нарушения походки ребенка – одна из наиболее частых причин обеспокоенности родителей. Поэтому крайне важно знать особенности нормальной походки в разном возрасте. Походка человека – явление сложное: динамическое и в то же время воспроизводимое. Шаги состоят из пяти движений: идущий наступает на правую пятку, отрывает от земли левый носок, наступает на левую пятку, отрывает правый носок и, наконец, вновь наступает на правую пятку. Каждый шаг включает две фазы: статическую и динамическую. В статической фазе одна из двух ног опирается на землю, а в динамической – та же нога выносится вперед, не касаясь земли.

Нормальное физическое развитие, в том числе и формирование походки, зависит от созревания нервной системы. Здоровый годовалый ребенок при ходьбе широко расставляет ноги и делает короткие, редкие и быстрые шаги. Локти при ходьбе согнуты, попеременное движение рук отсутствует. Нога ставится не на пятку, а на всю ступню. Двухлетний ребенок ходит быстрее, делая более широкие шаги. К 3-хлетнему возрасту формируется большинство элементов взрослой походки; ребенок ходит еще быстрее, а шаги становятся еще шире. Такой ритм ходьбы сохраняется до 7 лет. Походка 7-летнего ребенка напоминает взрослую.

Частые нарушения походки включают хромоту , неправильный разворот стоп (ходьба носками внутрь или в стороны) и опущение стоп . Одежда ребенка при ocмотре не должна скрывать движений его ног и тела.

Видео (кликните для воспроизведения).

Беседа с родителями. Многие кажущиеся аномалии опорного аппарата имеют физиологическую природу и по мере роста и развития ребенка исчезают. Это особенно относится к необычному расположению ног при ходьбе, что сильно беспокоит родителей. Врачу необходимо установить доверительные отношения с членами семьи ребенка. Активные лечебные меры показаны лишь при угрозе инвалидности или возможности повлиять на течение патологического процесса. Во многих случаях лечение позволяет предотвратить развитие деформирующего остеоартроза в будущем.

Установление правильных отношений с родителями ребенка требует соблюдения ряда условий. Нужно точно формулировать диагноз и в ясной форме объяснять причину и течение патологического процесса, Совместно обсуждают необходимость наблюдения за больным, возможности лечения и его ожидаемые результаты (как ближайшие, так и отдаленные). Следует информировать родителей о всех положительных данных повторных исследований.

Не все физиологические изменения исчезают самопроизвольно. Чем дольше они сохраняются, тем больше вероятность постоянного дефекта и тем чаще ребуется лечение.

Костная система у детей – исследования, осмотр, пальпация

Методика исследования костной системы у детей

При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъявляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов, ограничение подвижности.

Читайте так же:  Воспаление суставов методы лечения

При болевом синдроме следует уточнить локализацию боли (кости, суставы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая, пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, периодическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба, движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).

При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их появления.

При сборе анамнеза следует оценить отягощённость семейного анамнеза по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекционным заболеваниям; уточнить связь начала заболевания с каким-либо предшествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).

Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя, лёжа и в движении, последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр головы у детей

При осмотре головы оценивают следующие параметры:

Форма черепа. У здорового ребёнка она обычно округлая. Вытянутый, продолговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация черепа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно друг друга может быть следствием прохождения головки ребёнка через родовые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией остеоидной ткани (например, при рахите), формируется “олимпийский лоб”, при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошенность затылочной кости.

Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого может быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припухлость над одной или несколькими костями черепа – родовая опухоль; плотная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалогематомой.

Размеры головы. Уменьшение размеров головы носит название микроцефалии, увеличение – макроцефалии.

Состояние верхней и нижней челюстей, количество и состояние зубов, особенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоянный прикус – ортогнатический или прямой.

Осмотр грудной клетки у детей

При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры:

Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность. Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная (“куриная грудь”) с выбуханием грудины, воронкообразная (“грудь сапожника”) с западением грудины. Также отмечают наличие харрисцровой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.

[3]

Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип: нормостенический (угол примерно равен 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

Осмотр позвоночника у детей

При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры:

Физиологические изгибы и их выраженность (возможно как увеличение, так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позвоночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулёзном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника возникает при ювенильном спондилоартрите.

Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о наличии сколиоза и другой патологии).

Осмотр конечностей у детей

При осмотре конечностей оценивают следующие параметры:

Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить костные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.

Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу).

Форму: может быть вальгусное (Хобразное) или варусное (Ообразное) искривление нижних конечностей.

Состояние суставов (форму, наличие припухлости, гиперемии и др.). Различают дефигурацию – обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки – и деформацию – стойкое изменение формы сустава, обусловленное пролиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза сустава.

Осмотр кисти ребенка

Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации:

  • “веретенообразную” – при поражении проксимальных межфаланговых суставов;
  • “сосискообразную” – при воспалении преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопровождающиеся гиперемией и отёчностью пальцев.

Изменения в виде “муляжной кисти” – сгибательные контрактуры пальцев, склеродактилия, истончение концевых фаланг пальцев, характерны для склеродермии. Узкие удлинённые кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия или “паучьи пальцы”) характерны для синдрома Марфана.

При осмотре лучезапястных суставов можно выявить деформацию типа “ласты моржа” со сглаженностью контуров и возможной девиацией кнаружи.

Осмотр стопы ребенка

При осмотре стопы можно отметить уплощение продольного или поперечного её сводов – плоскостопие; до 2 лет плоскостопие считают физиологическим, а у более старших детей – патологическим. “Конская стопа” с подъёмом пятки и опущением переднего отдела стопы развивается вследствие контрактуры ахиллова сухожилия. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы.

От состояния позвоночника и суставов нижних конечностей зависит походка больного. При анталгической походке происходит быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую при наличии боли в нижнем отделе позвоночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы. При болезненности в области пятки ребёнок встаёт на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы – на латеральную поверхность, поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперёд, укорочением шага. “Утиная походка” (в перевалку) может возникать при двустороннем поражении тазобедренных суставов.

Пальпация костной системы позволяет оценить плотность костной ткани и её цельность, гладкость поверхности костей, выявить болезненность в костях и уточнить её локализацию, оценить состояние суставов.

Пальпация костей у детей

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Можно выявить краниотабес – патологическое размягчение теменных и затылочной костей; определить состояние и размеры большого родничка (измерение производят между средними точками противостоящих краёв).

При пальпации рёбер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения (“чётки”) связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и малоберцовых костей (“браслетки”) и фаланг пальцев (“нити жемчуга”).

При пальпации позвоночника болезненность может быть связана с воспалительными или дистрофическими изменениями в позвонках, межпозвонковых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе.

Читайте так же:  Как лечить связки голеностопного сустава

Пальпация суставов у детей

При пальпации суставов выявляют болезненность, повышение местной температуры, скопление избыточного количества жидкости (феномен флюктуации). Величину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне у парных суставов и сравнивают показания между собой. Необходимо определить объём пассивных и активных движений в суставах. Ориентировочно функцию суставов костной системы можно оценить, предложив больному выполнить определённые действия:

Дополнительные исследования костной системы

Из дополнительных методов исследования костной системы у детей наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития и переломы костей, воспалительные, опухолевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст). В последние годы для оценки состояния костей и суставов стали использовать УЗИ, КТ и МРТ.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторным, в частности биохимическим исследованиям. При метаболических заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также концентрация оксипролина в крови и моче.

Для уточнения причин артрита проводят исследование синовиальной жидкости и биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.

Семиотика поражений костной системы и суставов

Поражения костной системы и суставов у детей могут быть связаны с аномалией развития самой костной системы, нарушением функций других систем, участвующих в костеобразовании (эндокринной, почечной) и воздействием внешней среды (травмой, инфекцией, нарушением поступления необходимых микроэлементов).

Методика объективного обследования костно-мышечной системы у детей

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэле­ментов, но и определяет биологическую зрелость детского ор­ганизма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного ап­парата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

Слабое развитие мускулатуры – рельеф мышц не выражен.

Сильное развитие мускулатуры – рельеф мышц отчетливо выражен.

Среднее развитие мускулатуры – промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

Слабый тонус – мышцы при пальпации мягкие, вялые.

Сильный тонус – мышцы упругие, твердые.

Средний тонус – промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста – динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Методика объективного исследования костной системы

Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр, затем прицельный — го­ловы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей.

При осмотре головы оценивается форма (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. Пальпаторно вы­являют: плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение – краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.

Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони – на височные обла­сти, средними и указательными пальцами проводят пальпа­цию.

Между теменными и лобными костями находится перед­ний или большой, родничок ромбовидной формы, представ­ленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его оп­ределяются между противоположными сторонами плоских кос­тей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см Х З см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возни­кает при рахите.

Необходимо оценить состояние мягких тканей над род­ничком. У здорового ребенка они находятся на уровне кост­ных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение – при обезвоживании (эксикозе).

Закрывается большой родничок при достижении окруж­ности головы размеров годовалого ребенка – 46-48 см (в 14±2 мес.).

Малый родничок расположен между затылочной и темен­ными костями, имеет треугольную форму; у доношенных де­тей обычно закрыт, но у 15-25% новорожденных остается открытым и закрывается к 3-4 месяцам.

Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, обра­зованной остистыми отростками позвонков (должна быть пря­мая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположением треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии.

Читайте так же:  Воспаление мениска коленного сустава

У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника: шейный лордоз – к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову), грудной кифоз – к 6-8 месяцам (начинает сидеть) поясничный лордоз – после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.

При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении).

Рахитический кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами.

При туберкулезном спондилите и системных заболевания (гаргоилизме) кифоз имеет углообразную форму (вследствие деструкции тел позвонков) и при положении ребенка на животе не исчезает.

Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов.

Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.

При осмотре грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяется ее форма. У новорожденного – цилиндрическая, переднезадние и боковые размеры равны, что oбусловлено перпендикулярным расположением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапециевидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над переднезадними.

При измерении эпигастрального угла ладони рук врач ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг.

Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже – гиповитаминозом D.

Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остео­маляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) об­разуется при рахите.

Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных по­роках вызывает деформацию грудной клетки в виде «сердеч­ного горба».

При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) onpeделяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва за­метны.

При осмотре верхних конечностей определяют их дли­ну (кончики пальцев должны быть на середине бедра; уко­рочение – при хондродистрофии), форму (деформации – при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей.

Пальпацию эпифизов следует производить при слегка сог­нутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного су­става. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей – «рахитические браслеты» – обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется «нитями жемчуга». «Барабанные палочки» – утолщение кон­цевых фаланг пальцев — возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.

При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (Х- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер.

Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произве­сти плантографию (получение отпечатков стоп).

Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

Обследование суставов производят одновременно с ис­следованием костной и мышечной систем осмотром, пальпаци­ей, измерением, оценкой объема и характера движений.

При осмотре выявляется форма и объем движений.

Величина суставов измеряется сантиметровой лентой на одинаковом уровне симметричных суставов.

При пальпации кожи над суставом определяется чувствительность, толщина, подвижность кожи, наличие отечности, локализация болевых точек.

Врожденный вывих тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выявляется путем разведения бедер, согнутых в коленных суставах, в стороны в положении ребенка лежа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов, являются: 1) ограничение отведения бедер в тазобедренных суставах (угол отведения менее 60°); 2) симптом соскальзывания или «щелчка» (симптом Маркса — Ортолани) – в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5 – 7 дней жизни; 3) асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на бедрах; 4) укорочение пораженной конечности (при одностороннем вывихе); 5) наружная ротация нижней конечности.

Фазы и стадии появления ядер окостенения, время наступления синостозирования костей представлены в табл. 1.

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36012

Алгоритм обследования костной системы и суставов

. Методика объективного исследования костной системы включает осмотр, пальпацию, перкуссию и измерение (рис. 4, табл. 4, 5). Осмотр производят в положении ребенка лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах со свободно опущенными руками. Затем смотрят ребенка в движении: пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки, ноги. У маленьких детей оценить состояние костно-суставной системы можно, наблюдая за игрой ребенка. Обследование костной системы начинают с обследования головы, затем туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы определяют ее величину и форму. Для более точного измерения величины окружность головы измеряют сантиметровой лентой. Пальпаторно определяется плотность костей головы, у грудных детей – состояние швов, роднички и их размеры, края большого родничка и их плотность (рис. 5).

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36013

Швы, роднички черепа

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36014

Рис.6. Виды деформации нижних Рис.7.

(нормальная конечностей: а – Х-образная, стопа, плосковальгусная стопа) б – О-образная Обследование суставов производится одновременно с исследованием костной и мышечной систем путем осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций, цвет кожи в области суставов, ее изменение. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: окружность симметричных суставов измеряется на одинаковом уровне. Измерение амплитуды движений, как активных, так и пассивных, проводится угломером. Пальпацией определяется температура кожи над суставом, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставом, отечность, точная локализация боли и т.д. Непосредственной перкуссией осторожно определяется болезненность костей (ребра, трубчатые кости) при патологических состояниях (болезни кроветворной системы). Таблица

Читайте так же:  Жжение в тазобедренном суставе как выяснить причину

Особенности проведения осмотра костной системы

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36015

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36016

Изображение - Осмотр суставов у детей proxy?url=http%3A%2F%2Fxn--80ahc0abogjs.com%2Ffiles%2Fuch_group35%2Fuch_pgroup58%2Fuch_uch935%2Fimage%2F36017

Таблица 5 Особенности пальпации костной системы

Исследование включает оценку жалоб, изучение анамнеза, осмотр, пальпацию костей, исследование суставов.

Жалобы. При заболеваниях опорно-двигательной системы дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отечность суставов, ограничение подвижности.

При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощенность ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребенка накануне настоящего заболевания (связь со стрептококковыми, кишечными или уро-генитальными инфекциями), наличие травм.

Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей (кости, суставы), симметричность поражения, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления и продолжительность (утренняя скованность, боли ночного характера, при физической нагрузке и т.д.). При деформациях костной системы необходимо выяснить время их появления.

Осмотр выполняют в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденного может наблюдаться асимметрия, деформация, связанная с прохождением головки ребенка через родовые пути, в виде черепицеобразного нахождения костей черепа друг на друга, вдавления или выпячивания, например при кефалогематоме.

При осмотре головы оценивают форму черепа (округлый, башенный череп, с уплощенным затылком, с наличием лобных и теменных бугров); симметричность; состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки- килевидную (с выпячиванием грудины), воронкообразную (с западением грудины), наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы). Оценивают эпигастральный угол, позволяющий определить конституциональный тип.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Необходимо попросить ребенка пройти вперед, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движение рук, таза, бедер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку, сгибанием коленного сустава при переносе ноги, устойчивой постановкой пятки, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе ноги, возможностью плавного поворота.

Выделяют следующие виды патологической походки.

· Анталгическая походка – быстрый перенос массы тела с больной ноги на здоровую. Причинами могут быть боль в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного, коленного суставов, стопы. При болезненности в области пятки ребенок встает на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы – на латеральную поверхность; поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперед, укорочением шага.

· Походка Тренделенбурга (при поражении тазобедренных суставов): в положении на пораженной ноге с противоположной стороны отмечается опускание таза.

· «Утиная» (переваливающаяся) походка отмечается при двустороннем поражении тазобедренных суставов.

· Спастическая (волочащаяся) походка обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги (перенос осуществляется по дуге, круговым движением, пальцы ног тащатся по земле). Походка характерна для детского церебрального паралича.

При осмотре конечностей необходимо обратить внимание на симметричность, длину, наличие искривлений (вальгусное – Х-образное, варусное – О – образное), равное число и одинаковую глубину ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) – краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерение производят между средними точками противостоящих краев.

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в месте перехода костной части ребра в хрящевую; нередко в этой области обнаруживают значительные утолщения, называемые рахитическими «четками».

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, невидимые при осмотре. Утолщение в области эпифизов лучевых и берцовых костей называют «браслетками» или «манжетками».

Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняется, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покраснения), пальпацию (определение болезненности, повышения местной температуры), изучение функции.

Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника.

Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.

Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава.

Дефигурация – обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов.

Деформация- стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами, сопровождающимися изменением формы сустава, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза. Подвижность сустава определяют угломером (гониометром) при пассивном сгибании, разгибании, ротации в суставах ребенка.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

[1]

Поражения опорно-двигательной системы у детей чрезвычайно многообразны и могут быть связаны как с аномалией развития костной системы, так и с нарушением функции других систем и органов, участвующих в костеобразовании (эндокринная, почечная). Поражение опорно-двигательной системы может также быть связано с воздействиями среды (травма, инфекция, нарушение поступления необходимых микроэлементов).

Читайте так же:  Дорофен капсулы для суставов как принимать

Боли в костях характерны для различных заболеваний воспалительной, опухолевой, дистрофической природы. У ребенка часто бывает трудно определить четкую локализацию болей (в костях или в суставах).

Боли в ногах ночного характера встречаются при обменных нарушениях у детей с нервно-артритическим диатезом.

В период вытяжения часто отмечаются так называемые боли роста, связанные с более быстрым ростом костей относительно мышечно-связочного аппарата.

При остеомиелите боли в костях интенсивные, сопровождаются резкой локальной болезненностью, отеком и гиперемией окружающих тканей, повышением местной температуры, общей лихорадкой. У детей очаг остеомиелита располагается в метафизе или эпифизе трубчатых костей с частым вовлечением в процесс суставов.

[2]

При туберкулезе костей боли и воспалительные изменения имеют меньшую выраженность. Туберкулезный процесс также преимущественно локализуется в эпифизах и метафизах трубчатых костей с вовлечением в процесс суставов.

Боли характерны и для опухолей костной ткани, которые чаще встречаются у детей в период вытяжения. Интенсивные, изнуряющие боли отмечаются только при остеоид-остеоме, при других костных опухолях (хондробластома, остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) интенсивность болевого синдрома длительное время остается умеренной. При опухолях костей также удается обнаружить припухлость, отек тканей в области поражения, болезненное образование, исходящее из кости.

При переломах костей болевой синдром сочетается с припухлостью, кровоизлиянием в месте повреждения, нарушением функции конечности, ее деформацией, укорочением. У детей раннего возраста возможен поднадкостничный перелом по типу «зеленой ветки».

Боли в суставах – артралгии – встречаются при многих заболеваниях инфекционной и ревматической природы и не обладают какой-либо специфичностью.

Боли в тазобедренном суставе, нарастающие при нагрузке и ослабевающие в покое, с развитием в дальнейшем хромоты и ограничения подвижности при удовлетворительном самочувствии ребенка характерны для асептического некроза головки бедренной кости- болезни Пертеса.

Деформации костей могут быть следствием врожденных аномалий скелета, развивающейся дисплазии костной или хрящевой ткани, а также результатом дистрофических и воспалительных заболеваний костной системы.

Укорочение длинных трубчатых костей при нормальном росте позвоночника в сочетании с вальгусной или варусной деформацией конечностей характерно для хондродисплазии.

Наличие краниотабеса, деформаций костей черепа в виде уплощения затылка, увеличения лобных и теменных бугров, появление на грудной клетке гаррисоновой борозды, «четок», в области дистальных эпифизов лучевых и берцовых костей- «браслеток», вальгусных или варусных деформаций ног, а также кифоза позвоночника характерно для рахита.

Аналогичные множественные деформации скелета, возникшие у ребенка старше 2 лет, скорее свидетельствуют в пользу рахитоподобных заболеваний. Ренальный рахит (фосфат-диабет, болезнь Дебре-Де Тони-Фанкони, тубулярный почечный ацидоз) сопровождается частичным выпадением функции почечных канальцев.

Воспалительные изменения в суставах- артриты- характерны для многих заболеваний инфекционной и аутоиммунной природы. Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, нарастающая их деформация, симптом утренней скованности отмечаются при ювенильном ревматоидном артрите.

Развитие артрита после перенесенной инфекции бактериальной или вирусной природы характерно для реактивного артрита.

Летучесть артритов и артралгий, преимущественное поражение крупных и средних суставов встречается при ревматизме (ревматический полиартрит), для которого характерны связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, изменения в сердце.

Асимметричный олиго-моноартрит (воспаление 1-2-3 суставов) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, боли в области пяток (талалгии) характерны для болезни Рейтера, при которой отмечается связь с урогенитальной или кишечной инфекцией. Помимо артритов, при этой патологии выявляются воспалительные изменения глаз (конъюнктивит, увеит) и урогенитального тракта (уретрит).

Поражение суставов (в том числе илеосакральных сочленений) в сочетании с ригидностью позвоночника характеризует анкилозирующий спондилоартрит- болезнь Бехтерева.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, дерматомиозит и др., протекают с суставным синдромом, при этом артриты обычно нестойки, не сопровождаются развитием контрактур и деформаций. Для их диагностики необходима комплексная оценка состояния ряда органов и систем.

Деформации суставов при некоторых заболеваниях довольно типичны. Так, «сосискообразная» деформация пальцев свойственна псориатическому артриту, «веретенообразная» деформация пальцев характерна для ревматоидного артрита, изменение кисти типа «когтистой лапки» – для системной склеродермии акросклеротического варианта, а у детей первого года жизни – для поражения ЦНС.

185.244.173.14 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Источники


  1. Бебнева, Ю. В. Ревматизм, артрит, артроз / Ю. В. Бебнева. – Москва: ИЛ, 2008. – 256 c.

  2. Алексеева, Л. И. Шедевры художественных галерей для докторов. Остеоартроз: моногр. / Л. И. Алексеева, А. Л. Верткин, А. В. Наумов. – М. : Эксмо, 2012. – 168 c.

  3. Рассел, Джесси Артрит / Джесси Рассел. – М. : VSD, 2012. – 259 c.
  4. Хандер, Джин Клиника Мэйо об артрите / Джин Хандер. – М. : АСТ, Астрель, 2014. – 208 c.
Изображение - Осмотр суставов у детей Bez-imeni
Автор статьи: Евгения Кузнецова

Доброго времени суток. Меня зовут Евгения. Я уже более 18 лет работаю в ревматологической клинике. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в удобном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте  необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here